Brief Zorginstituut aan Ministerie voor Medische Zorg en Sport

Zorginstituut Nederland
Datum 6 november 2017
Onze referentie 2017044021

Aan de minister voor Medische Zorg en Sport
Postbus 20350
2500 EJ ‘s Gravenhage
Datum 6 november 2017

Betreft Verkenning pakketwaardigheid cannabisproducten

Geachte heer Bruins,

In de brief van 6 juli 2017 heeft uw voorgangster het Zorginstituut gevraagd om
te toetsen of recente wetenschappelijke publicaties aanleiding geven tot een
herbeoordeling van medicinale cannabis, mogelijk leidend tot vergoeding uit het
basispakket. In Nederland gaat het dan vooral om een vijftal plantaardige
medicinale cannabis producten van het Bureau Medicinale Cannabis (BMC).
De opdracht bestaat uit twee delen: een verkenning van de huidige stand van de
kennis op dit terrein, eventueel gevolgd door een concrete beoordeling van een
aantal in de brief opgesomde toepassingsgebieden.

Tevens heeft uw voorgangster het Zorginstituut verzocht om in de verkenning
ook rapporten te betrekken die autoriteiten in andere landen hebben gebruikt als
basis voor hun besluit om cannabisproducten al dan niet (gedeeltelijk) te
vergoeden.

Met deze brief rapporteren wij over het eerste deel van uw verzoek.

Conclusie op basis van de verkenning

Cannabisproducten zijn momenteel geen verzekerde zorg en het Zorginstituut ziet
geen aanleiding om, op basis van de gemiddeld lage kwaliteit van het bewijs, te
adviseren deze situatie te veranderen. Het Zorginstituut acht het ook niet zinvol
individuele indicaties separaat te beoordelen. De kans dat zij voldoen aan onze
gebruikelijke maatstaven om tot een oordeel “stand van de wetenschap en
praktijk”1
te komen, beoordeelt het Zorginstituut als bijzonder klein. De huidige
beschikbaarheid via het BMC, door de patiënt zelf te betalen, zou op dit moment
niet gewijzigd moeten worden. Eventueel kan de minister besluiten tot een
aanpassing van de verkooptarieven die de officiële aanschafroute aanmerkelijk
goedkoper maakt dan het koffieshop-aanbod.
In het onderstaande lichten wij onze bevindingen toe.

1 Met andere woorden: de in Nederland gebruikte apotheekbereidingen kunnen niet beschouwd worden als
“rationele farmacotherapie”

Vraagstelling

Het Zorginstituut heeft de verkenning uitgevoerd met het oog op de in Nederland
beschikbare producten: dat zijn de vijf huidige producten van het BMC. Daarbij
hebben wij gekeken naar de beschikbaarheid van onderzoeksgegevens die de
effectiviteit onderbouwen van cannabisproducten bij patiënten die zijn
uitbehandeld met de gebruikelijke middelen voor de in de opdrachtbrief
genoemde indicaties.

Huidige vergoedingsstatus van medicinale cannabisproducten

Momenteel zijn de medicinale cannabisproducten2 niet geregistreerd als
geneesmiddel. Medicinale cannabis valt onder de Opiumwet en is daardoor recept
plichtig. Er is wel een legaal handelskanaal via het BMC. Dat is ontstaan omdat de
overheid een veilig en gecontroleerd alternatief wilde bieden voor de aanschaf van
cannabisproducten in koffieshops. Er zijn ook apotheken die cannabispreparaten
in de vorm van een olie produceren. Patiënten kunnen deze producten met een
recept van de arts afhalen bij de apotheek. Omdat de middelen niet in het pakket
zitten, moet de patiënt ze zelf betalen.
Er is ook cannabisolie verkrijgbaar bij de drogist. Drogisterijproducten mogen
echter vrijwel geen tetrahydrocannabinol (THC) bevatten.

In 2003 heeft het Zorginstituut een beoordeling uitgevoerd van
cannabisproducten. Het trok toen de conclusie dat er onvoldoende bewijs was
voor een vergoeding van deze producten ten laste van de Zorgverzekeringswet
(Zvw). Dit oordeel is niet recent gewijzigd, doch heeft na een nieuwe verwoording
bij een update van het Farmacotherapeutisch Kompas in 2016 wel de nodige
aandacht gekregen. Op basis hiervan hebben enkele verzekeraars de teugels ten
aanzien van hun beleid voor individuele vergoedingsaanvragen aangetrokken.

Huidig gebruik van de cannabisproducten

Er zijn globale cijfers bekend over het gebruik van de cannabisproducten,
afkomstig van het BMC en de GIP-databank van het Zorginstituut. Er zijn
ongeveer 1800 gebruikers die de cannabisproducten via de BMC/apotheekroute
betrekken. Een gebruiker is hieraan per jaar een bedrag kwijt dat kan oplopen tot
ongeveer € 2.000,-. Tussen 2013 en 2016 is volgens cijfers van de Stichting
Farmaceutische Kengetallen het gebruik van medicinale cannabis verdrievoudigd.
Het aantal gebruikers dat cannabisproducten voor medicinale doeleinden betrekt
van de koffieshop is onbekend.

Beschikbaar bewijs voor effectiviteit van cannabispreparaten

Het Zorginstituut is bij het maken van een overzicht van de huidige kennisbasis
voor de werkzaamheid en effectiviteit van cannabispreparaten vertrokken vanuit
een systematisch literatuuroverzicht uit 2015 van Whiting et al. (met update uit
2016), uitgevoerd binnen Cochrane.
Vervolgens hebben wij een compilatie gemaakt van sindsdien gepubliceerd
onderzoek en een voorlopige inschatting gemaakt van de relevantie van dit
onderzoek voor de vraagstelling. Bij deze beoordeling liepen wij aan tegen
belangrijke beperkingen van dit onderzoek.

2) In de context van deze brief gaat het om de plantaardige bereidingen van het BMC. Er zijn in Nederland geen
producten met (semi)synthetische farmacologisch actieve ingrediënten in de handel

Enerzijds is het onderzoek beperkt toepasbaar op de Nederlandse situatie.

  • Er zijn geen klinische studies gevonden met de vijf BMC-producten, hoewel
    één van de motieven achter de oprichting van het BMC indertijd was om
    klinisch onderzoek met deze cannabisproducten te faciliteren.
  • In veel gevallen is niet duidelijk of de patiënten uitbehandeld waren met
    relevante behandelingsmethoden.
  • In reviews zijn zowel studies met plantaardige als synthetische producten
    opgenomen.
  • De exacte samenstelling, met name de verhouding tussen de werkzame
    stoffen tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD) varieert sterk en is
    niet altijd goed bekend.
  • Relevante vergelijkingen zijn niet altijd gemaakt. Een voorbeeld: de review
    over cannabisgebruik bij misselijkheid ten gevolge van chemokuren bevat
    geen studies waarbij is vergeleken met moderne anti-emetica.

Anderzijds zijn er ook methodologische beperkingen

  • Het beschikbare onderzoek is vaak niet placebo-gecontroleerd, c.q.
    superioriteit ten opzichte van werkzame vergelijkende behandelingen is vaak
    niet aangetoond.
  • De studies zijn over het algemeen klein, met een korte follow-up, en
    hanteren regelmatige subjectieve uitkomstmaten
  • In lang niet alle studies is een minimaal relevant klinisch verschil
    geïdentificeerd
  • De studies lenen zich niet goed voor het doen van uitspraken over de
    omvang en klinische relevantie van een eventueel effect.
  • De effecten op lange termijn, zowel de gunstige als de ongunstige effecten,
    zijn veel minder goed onderzocht dan de effecten op korte termijn, hoewel
    het vaak gaat om chronische toepassing.

Recente overzichten van de literatuur sinds het Cochrane review uit 2015

Er is de laatste tijd een aantal reviews verschenen over verschillende aspecten
van de effectiviteit van cannabisproducten. Deze reviews overlappen voor een
belangrijk deel met elkaar. De algemene strekking van deze reviews is meestal
dat er sprake is van belangrijke tekortkomingen in de bewijskracht van de
studies. Verder valt op dat weinig nieuw klinisch onderzoek met
cannabisproducten naar moderne maatstaven plaatsvindt. Daar waar voorzichtig
wordt geconcludeerd dat er bewijs is voor werking, wijst men in één en dezelfde
adem op een aantal tekortkomingen en dringende aanbevelingen voor het dichten
van gaten in de bewijskracht via nieuwe en betere studies. Opvallend is dat er
geen brede consensus bestaat over de kracht van het bewijs.

In onderstaande tabel is dat voor een aantal publicaties uitgewerkt.


De tabel laat zien dat de deskundigen het ook onderling niet eens zijn over de
kwaliteit van het bewijs. Voor misselijkheid en duizeligheid ten gevolge van
chemotherapie varieert dat zelfs van “conclusive” tot “low”. Het Zorginstituut zou
in een formele beoordeling van individuele toepassingsgebieden waarschijnlijk
vele in de reviews verwerkte studies excluderen vanwege tekortkomingen in de
studie-opzet.

Overige conclusies uit reviews

Verder doen de meeste reviews aanbevelingen over zaken waarover nadere
opheldering nodig is. De belangrijkste hiervan zijn:

  • De optimale formulering van de cannabis-producten: tablet, granulaat,
    gezuiverde actieve stoffen of gedroogd plantaardig materiaal;
  • De optimale verhouding THC/CBD per indicatiegebied;
  • Betere studies voor zowel de korte als- de lange termijn effecten;
  • Meer aandacht voor de bijwerkingen, ook op lange termijn;
  • Voor een passende voorlichting aan patiënten door zorgverleners ontbreekt
    een goede inhoudelijke basis;
  • Nieuwe en omvangrijker studies zijn nodig om betere conclusies te kunnen
    trekken.

Mogelijkheden voor nieuw en beter onderzoek

Sinds ruim een jaar is een placebo cannabispreparaat beschikbaar dat qua
structuur, smaak en geur overeenkomt met actieve cannabisproducten, maar
verwaarloosbare hoeveelheden van de actieve stoffen THC en CBD bevat.
Daarmee kunnen onderzoekers klinische studies opzetten die beduidend meer
bewijskracht genereren dan de thans beschikbare studies. Binnen een beperkt
aantal lopende studies maken onderzoekers inmiddels gebruik van deze placebo.
Het is te verwachten dat op deze manier de komende jaren veel meer en veel
betere studies beschikbaar komen.

Situatie in andere landen

Er verschijnen de laatste tijd in de pers veel berichten over de manier waarop
overheden in andere landen met cannabisproducten omgaan. De trend is dat
steeds meer landen het gebruik van cannabispreparaten uit de illegale sfeer
halen. Dat betekent echter niet dat daarmee deze producten ook deel uitmaken
van hun collectieve zorgverzekering. In de berichtgeving worden deze verschillen
vaak niet expliciet gemaakt. Het Zorginstituut heeft bij andere overheden
nagevraagd hoe zij in de vergoeding omgaan met cannabisproducten. Omdat het
onderwerp vaak nog gevoelig ligt, is het niet eenvoudig om hierop een helder
antwoord te krijgen. De weinige beschikbare informatie is samengevat in tabel 2.

Tabel 2. Toegankelijkheid en landelijke vergoedingsstatus van medicinale
cannabis in een aantal (voornamelijk Europese) landen (status oktober
2017)

TABEL 2

* In sommige landen waar geen landelijke vergoeding van kracht is, kunnen er
uitzonderingen gemaakt worden om de kosten voor individuele patiënten te
vergoeden.

De Ierse Health Products Regulatory Authority (HPRA) heeft een inhoudelijk en
beleidsmatig rapport geschreven over medicinaal cannabisgebruik dat een
belangrijke rol heeft gespeeld bij het uit de illegale sfeer halen van cannabis. In
dat rapport komt een zin voor die de situatie niet alleen voor Ierland maar ook
voor vele andere Europese landen aardig samenvat:

The decision to permit access to cannabis for medical use is a societal and policy
decision due to the paucity of scientific research, the recreational use of the
product and the strong public and patient demand.

Het rapport bevat tevens een goed overzicht over de regels die in een groot
aantal landen van toepassing zijn voor het voorschrijven en verstrekken van
cannabisproducten. Vaak moet de voorschrijvend arts vaststellen dat alle
beschikbare behandelopties zijn uitgeput, voordat hij cannabisproducten mag
voorschrijven. Ook dan zijn er veelal strenge voorschriften voor dosis, duur en
schriftelijke motivering van het recept. Afhankelijk van het zorgstelsel waarbinnen
dat recept is geschreven, bestaat vervolgens al dan niet aanspraak op
vergoeding.

Mogelijkheden voor het opnemen van cannabisproducten in een traject
van Voorwaardelijke Toelating (VT)

Sinds 1 januari 2012 kan de minister van VWS besluiten om zorg die niet voldoet
aan het wettelijke criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ toch, voor
een bepaalde periode, toe te laten tot het basispakket. Daaraan wordt de
voorwaarde verbonden dat in dat tijdsbestek gegevens worden verzameld over de
effectiviteit en de kosteneffectiviteit van de zorg. Aan de hand van deze gegevens
kan na afloop van de periode van voorwaardelijke toelating worden vastgesteld of
de zorg definitief onderdeel is van het verzekerde pakket.
Nu de pakketvraag met de beschikbare studies vooralsnog beantwoord is met
“nee”, rijst de vraag of het mogelijk is om via Voorwaardelijke Toelating (VT) voldoende bewijskracht te
verzamelen.
Onze conclusie is dat deze interventie geen mogelijke kandidaat is voor
voorwaardelijke toelating tot het basispakket via de zogenaamde top-down route.
De reden hiervoor is als volgt: de werkzaamheid en veiligheid van de interventie
is doorgaans niet bestudeerd in geblindeerd, gerandomiseerd onderzoek van
voldoende goede opzet. Hierdoor hebben wij onvoldoende gegevens om te
concluderen dat de werkzaamheid en veiligheid op zijn minst aannemelijk zijn
gemaakt. Omdat er wel een geschikte placebo voor handen is, zouden
belanghebbende partijen een pilot kunnen starten (bijvoorbeeld een directe
vergelijking met een van de 5 BMC producten). Als deze pilot positieve data
oplevert die aangemerkt kunnen worden als potentieel veelbelovend, dan kunnen
belanghebbenden op basis daarvan een bottom-up traject starten.

Discussie en conclusie

Er is op dit moment onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid in de praktijk van
cannabispreparaten. Wel is er sinds kort een goed placebo-preparaat dat met
name geschikt is om gecontroleerde studies met de plantaardige producten van
het BMC te doen.
Daarom is het volgens het Zorginstituut nog te vroeg om een formele beoordeling
te doen over de mate waarin deze producten voldoen aan “de stand van de
wetenschap en praktijk”. Die zou potentieel tot de conclusie “geen stand van de
wetenschap en praktijk” kunnen leiden. Nu is het nog zo, dat sommige
zorgverzekeraars de cannabispreparaten vergoeden in hun aanvullende
pakketten. Een geactualiseerd, formeel negatief oordeel zou ertoe kunnen leiden
dat verzekeraars deze mogelijkheid niet meer aanbieden.
Ideaal is de huidige situatie niet. Verzekeraars neigen ertoe om minder coulante
afwegingen te maken bij aanvragen. Dat betekent dat patiënten die zich
afhankelijk achten van medicinale cannabis, aangewezen blijven op financiering
uit eigen portemonnee. Mogelijk kan de minister overwegen om de prijs van de
legale wijze van produceren en verkopen via het BMC zodanig aan te passen dat
het kostenbeslag voor de patiënt doenlijk blijft.

Als alternatief kan de minister trachten om medicinale cannabis als een
voorziening beschikbaar te maken. Deze kan dan bijvoorbeeld via de WMO
worden verstrekt, als aanvulling op het aangekondigde gemeentelijke beleid
inzake recreatief wietgebruik.
Mogelijk kan het Zorginstituut over enkele jaren, als er beter onderzoek
beschikbaar is, met meer kans op een helder resultaat een formele beoordeling
uitvoeren.

Hoogachtend,
Arnold Moerkamp
Voorzitter Raad van Bestuur

 

Referenties

  1. Barnes MP and Barnes JC. Cannabis: The Evidence for Medical
    Use. London: All-Party Parliamentary Group for Drug Policy Reform, 2016.
    Geraadpleegd in oktober 2017 via http://www.epilepsy.ie/assets/3/980F34DDF590-4673-B21C40CAF1108D79_document/Barnes_Report.pdf
  2. Blake A, Wan BA, Malek L, et al. A selective review of medical cannabis in
    cancer pain management. Ann Palliat Med 2017; aheadofprint
  3. Herzog S, Herzog S, Shanahan M, et al. Systematic Review of the Costs
    and Benefits of Prescribed Cannabis-Based Medicines for the Management of
    Chronic Illness: Lessons from Multiple Sclerosis. Pharmacoeconomics 2017;
    aheadofprint
  4. HPRA. Cannabis for Medical Use – A Scientific Review. Dublin, 2017.
    Geraadpleegd in oktober 2017 via http://health.gov.ie/wpcontent/uploads/2017/02/HPRA-Report-FINAL.pdf.
  5. Smith LA, Azariah F, Lavender VTC, et al. Cannabinoids for nausea and
    vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst
    Rev 2015;CD009464.
  6. The National Academies of Sciences Engineering and Medicine. The Health
    Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and
    Recommendations for Research. Washington, 2017. Geraadpleegd in oktober
    2017 via https://download.nap.edu/cart/download.cgi?record_id=24625.
  7. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et al. Cannabinoids for Medical Use: A
    Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313:2456-73